Inscription au Club

Vous souhaitez devenir membre du club et ainsi rejoindre une association de 210 membres amoureux de la Coccinelle ? Remplissez simplement le formulaire ci-dessous.

(Les champs marqués d'une astérisque sont obligatoires / Pour les personnes desirant devenir membre actif, les renseignements d'au moins 1 véhicule sont obligatoires)

Je souhaite devenir membre: *

 Actif – CHF 50.-/année (Personne possédant au moins une VW "air-cooled" ou un bus T3 construit entre 1982 et 1991.

 Sympathisant – CHF 30.-/année (Personne ne possédant pas de VW "air-cooled" mais désirant soutenir le club.

Prénom *

Nom *

Adresse et n° *

Code Postal *

Localité *

Pays *

Numéro de téléphone *

Adresse E-mail *

Commentaire (facultatif)

Véhicule 1 - Type / Année

Véhicule 1 - Couleur

Véhicule 1 - N° de plaque

Véhicule 2 - Type / Année

Véhicule 2 - Couleur

Véhicule 2 - N° de plaque

Véhicule 3 - Type / Année

Véhicule 3 - Couleur

Véhicule 3 - N° de plaque

Veuillez saisir les lettres et chiffres affichés sur l'image

Cliquez sur l'image pour voir un autre captcha.

Affiche 2013